那些体检的“坑”

“体检套餐那么多，我该怎么选？”，“我爸今年60了，该怎么样体检？”，“上个月才体检正常，怎么现在就是晚期？”，“体检是骗人的把戏吗？”这差不多是我的月经邀，只不过有时写了两句，有时懒得动。为了以后可以继续偷懒，今天就将我个人的思路总结成文（嗯，再要有邀请，发链接就行，[坏笑]）。咱们先来看体检的本质，体检概括起来就是通过早期发现、早期治疗，实现延长生存时间、提高生存质量。只有理解了体检的本质，才能知道正确的体检方案是什么样的，如何避开体检的坑。一、不是所有的疾病都能通过体检发现A.只有部分疾病实现了早期发现。「幸福的家庭都是相同的，不幸的家庭各有各的不幸」，这句话放在医学上也类似----正常的人体是相似的，有病的人体则各有各的病态。所以，以人类目前的技术水平，还做不到每种病态都能及早发现。当然，也有人脑洞大开----既然正常的人体是相似的，能否设定一个范围，超过范围的就认定为不正常，然后再去做进一步检查呢？理论上是可以的，但是测定人体的生理指标有N多个，难道全做吗？且不说现代的科技还不能把生理参数全部测定齐全，就算可以，成本也得考虑。B.有些异常即使发现了，目前也无法处理或无需处理。比如年轻女性（＜30岁）的宫颈HPV筛查。由于HPV可以通过性接触传播，年轻女性处于性活跃期，HPV感染率比较高。但是，大多数属于无症状感染，而且大部分可以自发清除。这种无症状的非持续性HPV感染并不需要特殊处理，跟宫颈癌也没有明确关系，所以，大多数指南不建议30岁以下无症状的女性做宫颈HPV筛查。注1：已经有症状（比如，长了尖锐湿疣）那就不属于体检范畴，那是看病、就诊了，这个不在本文讨论范围之内。注2：跟宫颈癌有关的HPV感染是持续性感染。由于HPV导致宫颈癌是一个缓慢的过程，目前的研究认为30岁以后再检查HPV感染状态并不会耽误病情。注3：关于宫颈癌的体检，中山大学孙逸仙纪念医院妇科的李晶博士在医聊百科上有专门的科普文介绍，用微信搜索“医聊百科”关注后发送“宫颈癌”即可查看。往期关于HPV疫苗的文章也很精彩，回复“HPV”可以一口气看6篇连载。C.有些疾病早知早治和晚知晚治差别不大。比如前列腺癌，新的研究资料表明大多数前列腺癌似乎非常惰性，早期治疗并不能带来更好的效果。所以，学术界已经开始重新评估前列腺癌的体检是否必要。注：目前还没有最终定论。只不过这个例子比较好讲，而且对恐癌心理强烈的中国人也有戏剧效果（吖，竟然有些癌症推迟发现也可以！！），权衡再三之后，我还是选择前列腺癌来举例。二、检查也有副作用A.经济花费。昂贵而无效的体检方案，有违道德；如果把本来打算体检的人吓跑，这更加不妥，毕竟体检的精髓之一就是无症状时也要预防性地进行医疗检测。B.身体伤害。比如，有些检查需要使用放射线，那么辐射风险就需要权衡了。C.结果误导。我们知道，100％准确的检查是不存在的，我们把检查结果和“真实情况”对比，可以得到下面的排列组合：

假阴性的误导主要在于放松警惕。比如，某个烟民也许已经很想戒烟了，结果做了体检，拍胸片正常，顿时以为自己的肺还很健康，于是又不想戒烟。殊不知肺癌、慢性阻塞性肺疾病这些吸烟相关的肺损害并不是胸片的强项（假阴性率很高），仅凭胸片正常就以为肺部没事还为时过早，因此而放弃戒烟更是可惜。假阳性的误导主要在于导致不必要的担心以及后续的过度检查、治疗。仍以前列腺癌的体检为例，如果查到PSA升高，医生也不敢打包票保证一定没事。想象一下这样的情景，你看着一张异常的报告单，听着医生讲各种可能性，你的心情如何？如果要进一步明确，可能就得加做前列腺活检，而前列腺活检又是一项有创伤的检查。由于体检覆盖的人群非常广，你像中山一院的工作人员有1万多人（含在编、流编等），一项准确率高达99％的检查就可以因1％的失误影响100名职工，数量还是可观的。三、看看国外的实例来来来，口说无凭，咱们看看老外怎么做的：

这是我们当时和Mayo谈合作时他们在邮件中回复的体检服务方案，所谓的“总裁套餐”（executive health program）。其实说“套餐”并不准确，因为表中所列的项目只是供客户参考，真正的项目是按客户的情况进行具体设计（所以，你别照搬照抄哦）。只不过大部分的客户所做的项目是落在这个范围内，为了满足客户事先知情的需要，就勾出一个大致的范围。这算是“个体定制”与“预先告知”的一种平衡策略。我特地展示他们的顶级“套餐”就是想让大家看看世界上最高端的医院设计出来的“不考虑经济成本”的体检方案也就是这个样子。相较之下，国内的公立机构、私立机构乃至某些国外的机构动不动给你搞个CT、PET-CT，那真叫日了汪星人。眼尖的同学可能会看到，Mayo的“套餐”里也有胸片和PSA哦，这是怎么回事呢？其实，在截图糊掉的部分中，Mayo提到过胸片和PSA存在局限性，是否要做他们会和客户讲明风险和收益，征得客户同意后才做。（由于这部分内容跟机密内容混在一起，所以我直接全模糊处理了）另外，关于前列腺癌体检是否必要的讨论中，反对意见的一个重要论据是前列腺癌进展缓慢，迟知迟治跟早知早治无明显差别。然而，关于“前列腺癌进展缓慢”的研究主要集中在欧美人群中，亚洲人群的数据还不足以让Mayo的专家确信亚洲人也如此。嗯，只有知其然，也知其所以然，才能吃透规范，用好规范。

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